Aanvragen

Op deze pagina kunt u de Webbox3 aanvragen. Vul het onderstaande formulier zo volledig mogelijk in. Wij kunnen u helpen bij het aanvragen van de vergoeding van de Webbox bij uw zorgverzekeraar.

De heerMevrouw

* = Verplicht


LET OP: Om de aanvraag te beoordelen wordt er om een doktersverklaring inclusief restvisus gevraagd.